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Puntualizaciones sobre un caso de paranoia crónica.
Freud y la Escuela de Zurich

Al comienzo de su seminario sobre Las Psicosis, Lacan se formula la siguiente pregunta: “En lo que se hizo, en lo que se hace, en lo que se está haciendo en lo tocante al tratamiento de las psicosis, se aborda mucho más fácilmente las esquizofrenias que las paranoias, el interés por ellas es mucho más vivaz, se espera mucho de sus resultados. ¿Por que en cambio para la doctrina freudiana la paranoia es la que tiene una situación algo privilegiada, la de un nudo, aunque también la de un núcleo resistente?”

Por Rosa Aksenchuk

Es sabido que el término esquizofrenia proviene de Emil Kraepelin quien hizo una clara distinción entre la paranoia, donde el delirio se desarrolla muy despacio tomando una forma persecutoria, y la dementia praecox donde no existe una sistematización delirante acabando en una agravación progresiva. Mientras que en la paranoia hay una sistematización en lo psíquico en el delirio y, por tanto, hay una especie de unidad psíquica ¿qué ocurre en la dementia praecox? Kraepelin, al introducir la categoría de dementia praecox abre una grieta en el edificio psiquiátrico de la época. Esto ocurre en 1893, exactamente en momentos en que se publican los trabajos de Freud sobre las neuropsicosis de defensa. En la quinta edición su Tratado de Psiquiatría (1896), Kraepelin propone un esquema general que servirá de base a todas las que siguieron. Los “procesos demenciales” sustituirán a los antiguos procesos degenerativos. Este grupo incluirá la dementia praecox en sus diversas manifestaciones (Schwere Formen, Lechte Formen y Hebephrenie), la catatonía y la demencia paranoide.

La encrucijada clínica psiquiátrica de este período residía en cómo situar los delirios alucinatorios crónicos, entre los síntomas catatónicos y el delirio de persecución; es aquí cuando el equipo de Bleuler comienza a trabajar sobre este problema. La apertura de este grupo hacia los trabajos de Freud motivó la formación a su alrededor de un círculo importante de psicoanalistas interesados en la psicosis; entre los que se encontraban Carl G. Jung, Karl Abraham, Max Eitingon, Hermann Nunberg.

Bleuler y el grupo de las esquizofrenias

Bleuler emplea el término esquizofrenia en plural para designar a la dementia praecox de Kraepelin -particularmente mal denominada según su juicio- puesto que no se trata de una demencia y porque no es juvenil, ni precoz en el desarrollo del proceso patológico.

A diferencia de la conceptualización kraepeliana de la dementia praecox, que enfatizaba el proceso de demenciación, o sea, al debilitamiento intelectual global progresivo y que desemboca en un cuadro deficitario (demencia), Bleuler acentuará la disgregación o disociación (spaltung) que va operando en detrimento de las asociaciones psíquicas, las que se tornan confusas y a-sistematizadas, y llega a producirse una ruptura con el mundo real. Es en el orígen de la enfermedad donde Bleuler sitúa un trastorno, probablemente orgánico, al que corresponden los síntomas que él llama primarios, en primera fila de los cuales se encuentra tal disociación entre las diferentes instancias psíquicas, tales como la afectividad, la voluntad, la inteligencia o las capacidades de razonamiento. En oposición a la teoría kraepeliniana del debilitamiento prematuro, Bleuler no introdujo en su concepto criterios evolutivos específicos, lo que le permitió vincular la esquizofrenia con diversos estados agudos y lo condujo a adoptar la idea optimista de remisión, de curación, y de impactos terapéuticos posibles. Dice el autor:

"He llamado esquizofrenia a la demencia precoz porque, como espero demostrar, la dislocación (spaltung) de las diversas funciones psíquicas es uno de sus caracteres más importantes."

Cabe destacar que en su monografía sobre la esquizofrenia, Bleuler aplica la doctrina freudiana y señala que los síntomas en la esquizofrenia tienen un sentido psíquico. Pero donde Bleuler tiene más dificultades es en explicar y encontrar el sentido psíquico de otros síntomas, tales como la catatonía y la hipocondría. El término que Bleuler acuñó como “esquizofrenia”, y que implica entonces una disociación respecto de lo psíquico (“psíquico-escindido”), o lo que es lo mismo, una imposibilidad de controlar las manifestaciones sintomáticas con el yo y la conciencia, lo conducirá a introducir otro famoso término, el de autismo, de clara derivación freudiana. Para Bleuler, el autismo junto con la disociación y la ambivalencia son los tres pilares en los que se basa el diagnóstico de esquizofrenia. Importa destacar que a diferencia del amor-odio que cohabita en los pacientes neuróticos, la ambivalencia en la esquizofenia se caracteriza por no presentar conflicto, es decir que amor y odio coexisten simultánea y sucesivamente sin dificultad alguna.

Aún cuando Freud se mantuvo bastante alejado del estudio de la psicosis, no dejó de admirar e incluso alentar los trabajos de la Escuela de Zurich. Con respecto a las aportaciones de Bleuler y su escuela, Freud escribe en 1914: “Repetidas veces he reconocido ya, con gratitud, los grandes méritos acreditados por la escuela psiquiátrica de Zurich en la difusión del psicoanálisis, y en particular los de Bleuler y Jung. (...) No quiero dejar de señalar una diferencia de orientación que ya se hacia notar por entonces entre ambas escuelas. En 1897 había yo publicado ya el análisis de un caso de esquizofrenia; pero mostrando éste un marcado sello paranoico no podía su análisis anticipar la impresión causada luego por los de Jung. Ahora bien: lo importante para mi no hubo de ser entonces la interpretabilidad de los síntomas, sino el mecanismo psíquico de la enfermedad y, sobre todo, la coincidencia de este mecanismo con el de la histeria, ya conocido. Las diferencias entre ambos quedaban aún por entonces en la oscuridad, pues en aquella época tendía yo principalmente a una libidoterapia de las neurosis, que había de explicar todos los fenómenos neuróticos y psicóticos, atribuyéndolos a destinos anormales de la libido, o sea al hecho de haber sido ésta desviada de su empleo normal.”[1]

Tal como observó Lacan, Freud situó la esquizofrenia dentro de las parafrenias, lo cual no le impidió en contadas ocasiones, introducir explícitamente aquel término en la clínica. Es menester, pues, que nos interroguemos en qué coyunturas y por qué razones.

El caso de la Sra. P

El caso de la Sra. P expuesto en Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896), marca un hito relevante en la concepción freudiana de la psicosis y que nos puede guiar a fin de establecer algunas precisiones sobre el desarrollo de una psicosis; si bien –habrá que tener en cuenta algunas reformulaciones freudianas -como es el caso del mecanismo psíquico de proyección- que habrán de afinarse recién en 1914 con la publicación del caso Schreber . Diagnosticada, sucesivamente, como una paranoia crónica, amentia, esquizofrenia y, finalmente, en un nota de 1924, dementia paranoide; más allá de esta duda diagnóstica, no cabe duda que para Freud se trata de una psicosis.

Para comenzar, Freud subraya su hipótesis de que “también la paranoia -o grupos de casos pertenecientes a ella- es una psicosis de defensa, es decir que proviene, lo mismo que la histeria y las representaciones obsesivas, de la represión de recuerdos penosos, y que sus síntomas son determinados en su forma por el contenido de lo reprimido.”[2]

Pasemos al caso. El desencadenamiento de la psicosis de la Sra. P, se había producido seis meses después del nacimiento de su hijo, cuando ella contaba con 23 años, desarrollando un delirio de persecución.

Sus antecedentes clínicos eran normales, salvo una depresión pasajera que sufrió a los 20 años con obnubilación del juicio. La paciente recuerda que tuvo meses de desgano y que no sabía muy bien cómo ordenar sus pensamientos. Esto es un primer brote, una prepsicosis, recordado por la paciente como una depresión pasajera.

Después del nacimiento de su hijo empezó a presentar ideas extrañas, y a mostrarse reservada y desconfiada, rehuyendo del trato de quienes la rodeaban, especialmente de las hermanas de su marido. También se quejaba de que en el pueblo donde vivía, los vecinos comenzaron a mostrarse de manera descortés y desconsiderada, y que la miraban mal cuando transitaba por la calle.

Siguiendo a este Freud esquemático en estos momentos, el síntoma primario de la paranoia es la desconfianza en el otro. No hay todavía alucinaciones ni delirio. El sujeto se muestra muy desconfiado, suceptible y reservado. Cree que lo miran mal y que murmuran en su contra. Pero además, y tal como suele acontecer en la paranoia, la desconfianza de la Sra. P fue aumentando gradualmente en intensidad, aunque siempre se mantuvo indefinida. Hay una cierta vaguedad en el relato: que difaman contra ella, pero ignora quién es el autor, y tampoco puede emitir precisiones acerca del contenido de las ofensas dirigidas hacia ella; hasta que en determinado momento, se le impone que todos, tanto parientes como amigos, vecinos, conspiran en su contra. Asoma aquí lo que Freud llama los síntomas secundarios de la defensa, constituidos por alucinaciones y que aparecen bajo la forma de quejas a raíz de ser continuamente observada, a los que más tarde se agregará la penosa sensación de que le leen los pensamientos.

Esta sensación de ser espíada se acentuaba por las noches en el momento de desnudarse, lo que la conduce a tomar todo tipo de medidas de defensa frente a esa mirada que la persigue, como las de meterse en su cama en la oscuridad o bañarse vestida. Freud señala que esto es un retorno de lo reprimido bajo la forma de alucinación visual. No se trata de una creencia al modo de: "me parece que me están espiando", sino de una certeza: "me espían". Por aquel entonces, la paciente ya rehuía del trato con todo miembro de la familia; permanecía largos períodos encerrada en su habitación y casi no se alimentaba. Su familia, de acuerdo con un procedimiento típico de la época, la lleva a un balneario, la tan mentada cura de aguas termales; pero el resultado fue indeseable, los síntomas se le agravaron.

En la primavera anterior, se habían registrado otros síntomas. En un momento dado, en presencia de la mucama, había sentido una presión en la zona genital. Atribuyó esta sensación a que la mucama estaba teniendo ciertos pensamientos indecorosos en relación a ella. Puede avizorarse aquí, cierto componente homosexual en la paranoia. Es esta una alucinación cenestésica, ya no se trata de una mirada que la toma como objeto, sino de un Otro suceptible de atravesar campos perceptuales. Si bien advierte que la criada no la está tocando, sin embargo siente la presión en los genitales como si esto aconteciera.

La sensación se vuelve cada vez más frecuente y comienza a percibir imágenes de desnudos femeninos que la espantaban. Más precisamente, se trataba de alucinaciones de genitales femeninos que se fueron orientando hacia pubis infantiles; estableciéndose paulatinamente un cierto circuito asociativo entre ambos tipos de alucinaciones. Su estado se agrava. Escuchaba voces neutras, al principio, que describían sus acciones: "Es la Sra. P, ahora está caminando... ¿adónde va?". Con el tiempo se fueron tornando en voces más bien agresivas bajo la forma de amenazas, ofensas y reproches. En esa situación la llevan al Dr. Freud.

Freud reúne todo este material y afirma que estamos ante una forma frecuente de paranoia crónica, y agrega que la toma en tratamiento porque no detectó "la presencia de delirios interpretadores de alucinaciones". Claramente para Freud existe una chance de tratamiento si todavía no aparecieron los delirios. Por lo menos para Freud de estos momentos, una vez que el delirio hace su aparición en la psicosis se instala de modo indeclinable. Podría decirse que el sujeto paranoico no cambia su interpretación delirante por la interpretación que le viene del otro.

A Freud le llama la atención una conducta iterativa de la paciente, se trataba de recurrentes llamados al hermano. Los llamados no cesaban aún cuando ya había rehuído de todo trato social. Freud, siempre atento a los detalles que en general son desdeñados por la Psiquiatría, se pregunta: ¿Por qué la paciente convoca al hermano y lo deja ir? Esta cuestión recién podrá comprenderla cuando analice el caso en su completud.

Siguiendo el método catártico ideado por Breuer, Freud comprueba que la paciente veía y escuchaba alucinatoriamente el contenido de su propio inconsciente. Pero a diferencia del neurótico que recordará o hará un síntoma, la defensa en la psicosis actúa de un modo distinto: ubica afuera - mediante proyección - lo que debería estar adentro. Si en el inconsciente se inscriben huellas de percepción y la paciente proyecta y luego alucina con que la miran desnuda, ésto realmente aconteció, dirá Freud; es decir, está en su inconsciente, sólo que no lo vive como recuerdo - como en la neurosis - sino como alucinación.

Siguiendo un impecable esquema explicativo, Freud señala que las primeras alucinaciones acontecieron después de haber visto realmente mujeres denudas (las “bildungen” como ella las llama) en el balneario de aguas termales. Con lo cual, si esas alucinaciones están relacionadas con percepciones reales, todas las alucinaciones seguramente están a percepciones reales, aun cuando hayan ocurrido hace mucho tiempo.

Freud le pregunta qué le había pasado cuando vio mujeres desnudas en la cura de aguas, y ella responde que esas imágenes le habían despertado gran interés. Agrega que esto le ocasionó vergüenza ajena y, además, vergüenza por su propia desnudez. Freud considera a la vergüenza una defensa, deduce entonces que debe haber existido, si bien fue reprimido, algún momento en que la paciente fue vista desnuda y le causó vergüenza. Hasta aquí el mecanismo psíquico se asemeja al de la neurosis, la diferencia radica en la presencia de las alucinaciones. Le pide asociaciones a la paciente, y ella reproduce regresivamente una serie de situaciones de desnudez en las que sintió vergüenza.

A los 17 años fue revisada por un médico y también sintió vergüenza por estar desnuda delante de la madre, del médico y de su hermana. El último que relata es de los 6 años, cuando la paciente y su hermano se mostraban frecuentemente sus respectivas desnudeces antes de dormirse; pero sin haber experimentado ningún sentimiento de vergüenza, o sea que ésta es una formación posterior. Asoma aquí cierta ligadura de la enfermedad en relación a lo incestuoso; no vivido como tal en ese momento, sino como un juego de niños. Después de superadas ciertas resistencias, la paciente relata que ésto ocurría todas las noches, y agrega que no sólo se miraban sino que se tocaban. Esta explicación, dice Freud, aclara porqué ella sentía que la espiaban cuando se desnudaba al acostarse. La presión sobre los genitales realmente había acontecido. Era un fragmento del inconsciente pero que afloraba en el aquí y ahora. Llegado a este punto, Freud descifra su delirio de ser observada como una suplencia, una compensación, de esta ausencia de vergüenza en las escenas con el hermano. Es decir que la omisión del conflicto sexual infantil es postulado como el gérmen de la neurosis infantil.

El desencadenamiento de la enfermedad había coincidido con una pelea entre el marido y su hermano. Un problema familiar ligado a temas económicos, a causa de este motivo su hermano no volvió a poner los pies en su casa. A partir de entonces ella tenía una conducta muy peculiar: solía citar a su hermano, al que encontraba a faltar mucho y cuando se veían no tenía nada que decirle. Su explicación de este comportamiento era que pensaba que su hermano comprendía sus sufrimientos con sólo mirarla, ya que sabía la causa de los mismos.

También, al comienzo de la enfermedad, aparece una frase de una cuñada que ella sintió como un vivo reproche, y a partir de allí tuvo el convencimiento de ser despreciada por todo el mundo. La frase era: "En toda familia pasan cosas que deben ocultarse. Pero si a mí me ocurriera algo semejante, no haría ningún drama”. Esta frase, según Freud, activó el recuerdo infantil reprochable. La paranoia reposa en un error de interpretación, la paciente le da a la frase un sentido autorreferencial. A diferencia de la culpa tan distintiva del obsesivo, el sujeto paranoico no se lleva bien con el autorreproche, es raro que se acuse a sí mismo, tiende a acusar al otro. El autorreproche se convierte en alucinación y se convierte en un reproche al otro.

Freud, en primer lugar entonces, analiza las voces diciendo que éstas se imponen en la paciente a causa de un fracaso de la defensa. Es decir, la paciente quiso ahorrarse un reproche y, más tarde, será este reproche el que retorne sin haber cambiado de forma.

Queda explicada la conducta con el hermano: ella lo hacía venir porque era el único que podía saber porqué sufría ella. La paciente le dice a Freud : "El era el único que podía entender lo que me pasaba". Es decir, el único que sabía la etiología de su enfermedad.

Al final del texto, la pregunta es ¿qué diferencia hay entre la defensa en la paranoia y en la neurosis obsesiva? Freud responde diciendo que en la paranoia, el reproche está reprimido por medio de una proyección, a partir de la cual se constituye un síntoma de defensa: desconfianza hacia los demás. En dicho proceso, el reconocimiento se sustrae al reproche, sustracción que implica la introducción de una falla. Estos reproches retornan, luego, como ideas delirantes, precisamente porque falta una protección contra los mismos.

Por vía del compromiso en la formación del síntoma, las ideas delirantes sufren un desplazamiento y entran en la conciencia. Aquí, Freud subraya que dichas ideas delirantes implican luego un trabajo del pensamiento del yo para que puedan ser aceptadas por la conciencia, pero como no son influenciables, es preciso que el yo se adapte.

Es preciso diferenciar idea delirante de delirio sistematizado. En el caso de la Sra. P, un ejemplo de idea delirante es la sensación de que le presionan los genitales porque la criada tiene pensamientos inapropiados.

El delirio sistematizado, en cambio, es una sistematización del mundo. Se trata aquí de un enlace entre muchas ideas delirantes. Aparece un sentido general y universal en el delirio; no es tan sólo una idea sino una organización del mundo: "Me persiguen porque Dios me ha elegido en esta tarea de salvar a la humanidad", es una trama delirante. Nunca el delirio sistematizado aparece al comienzo de la enfermedad. Podríamos pensar que es el síntoma terciario de la la formación paranoica. Freud lo habrá de llamar síntoma de sometimiento del yo. Toma la idea de “modificación del yo” que se encuentra en el tratado de Griesinger quien sostiene que el yo del psicótico se va asimilando al delirio. Después tomará otro matiz: será un delirio persecutorio, una megalomanía o una erotomanía, conforme a cómo se asimile el yo al sistema delirante.

Lic. Rosa Aksenchuk
http://www.arespsi.com.ar/RA/Rosa_Aksenchuk.htm

[1] Freud, Sigmund. OC. Vol 14. Contribución a la historia del movimiento psicoanalítico. 1914

[2] Freud, Sigmund. OC. Vol 3. Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. 1896

[*] Psicoanalista. Licenciada en Psicología. Universidad de Buenos Aires. Editora Asociada de la Revista Observaciones Filosóficas http://www.observacionesfilosoficas.net. Directora de Psikeba, Revista de Psicoanálisis y Estudios Culturales, Buenos Aires http://www.psikeba.com.ar/. Coordinadora de Arès Atención Psicológica: http://www.arespsi.com.ar.
Datos de la autora: http://www.arespsi.com.ar/RA/Rosa_Aksenchuk.htm

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